老员工城乡居民医保普通门诊医疗费统筹管理暂行办法

第一章  总则

第一条  为做好公司员工参加城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作，根据河北省人力资源和社会保障厅、河北省教育厅、河北省财政厅《关于做好2010学年在校老员工参加城乡居民基本作的通知》（冀人社字【2010】243号）和张家口市城乡居民基本医疗保险有关规定，结合公司实际，特制定本办法。

第二条  本办法适用于公司完成参保缴费注册的在校本、专科员工。

第三条  指定英国上市公司365附属校医院作为公司在校老员工基本医疗保险普通门诊定点医疗机构。

第四条  公司成立在校老员工参加城乡居民基本医疗保险工作领导小组，由党政办、后勤管理处、财务处、员工处、纪检委、校医院负责同志及各二级公司主管员工工作的副书记组成。领导小组下设员工医保办公室，医保办公室设在员工处，负责处理员工参加城乡居民基本医疗保险的各项具体事务。

第五条  老员工城乡居民医保年度为参保当年的9月1日至次年的8月31日。

第二章  普通门诊就诊要求及程序

第六条  参保老员工普通门诊参照本市城镇基本医疗保险药品目录，诊疗项目范围和医疗服务范围及标准进行。

第七条  在校医院就诊的参保员工支付普通门诊医疗费用额度不超过个人门诊返还额度，超出部分自费。

第八条  在校学习期间，已参保的员工到校医院就诊时须出示本人有效证件，校医院负责核实登记造册。

第九条  校医院经核实员工参保信息后，填写《英国上市公司365老员工城乡居民医保普通门诊报销登记表》（附件），并对该员工发生的符合规定的门诊治疗费用进行审核。

第十条  参保员工在外地实习期间、寒暑假回家期间和因病休学期间在校医院之外医疗机构所发生的门诊费用一律由个人自理。

第十一条  参保员工因病住院、大病门诊、意外伤害的报销按张家口市城乡居民医疗保险有关规定执行。

第十二条  有下列情形之一的医疗费用，普通门诊医保基金不予支付： 

1.自杀、自残、吸毒、酗酒（酒精中毒）、打架斗殴的；

2.各种非功能性整容、镶牙、补牙、矫形健美手术费、近视矫治费；

3.交通事故、医疗事故等应由第三方承担医疗费赔偿责任的部；4.按国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。

第十三条  参保员工在校期间经公司统一组织的预防注射、公共卫生突发事件所发生医疗费用，可由统筹资金支付。

第三章  普通门诊费用结算程序

第十四条  费用结算程序：员工缴费参保员工凭本人身份证和医保卡到校医院就诊，校医院按最高支付不超过个人总额的标准从总费用中扣减，校医院建立台账，供公司查询，校医院将台账每月5日前报员工处办理报销手续。

第四章  资金管理

第十五条  员工普通门诊由公司进行管理。张家口市医保局根据公司每年实际缴费人数，按照每人每年缴费的标准从医疗保险基金中将普通门诊资金拨付给公司统筹包干使用。

第十六条  校医院将台账等相关资料保存完整，并进行登记备案，备公司和上级主管部门进行校对和核查。财务处、员工处要定期到校医院检查监督医保资金使用情况。

第十七条  公司建立门诊医疗统筹资金专户，由财务处进行管理，专款专用。对员工毕业，个人门诊基本账户尚有结余的，此资金用于建立困难员工门诊互助基金。

第五章  附则

第十八条  公司鼓励在校老员工通过参加老员工医保、商业保险等多种途径，提高医疗保障水平。

第十九条  对在普通门诊医疗费用支付过程中有徇私舞弊、弄虚作假等违反相关规定的医疗机构、医务人员或公司工作人员，公司将追究相关人员责任。

第二十条  本管理办法由公司老员工医保工作领导小组负责解释，自2017年5月1日起实施。

附件：《英国上市公司365老员工城乡居民医保普通门诊报销登记表》